Дата заполнения______

Общие сведения о ребенке

1. Ф.И.О --------------------------------------------------------------

2. Пол-------------------------------------------------------------------------------

3. Дата, год рождения ----------------------------------------------

4. Адрес постоянного или временного проживания (под­черкнуть):

 почтовый индекс_______________

город (район)________________________

улица____________________________

дом № ________

контактный телефон --------------------

квартира ---------------

Социально-бытовой статус

1. Ребенок:

Родной ----------------------------------------------

            Усыновленный -------------------------------------

             Опека ----------------------------------------------

2. Бытовые условия проживания: в условиях семьи или социального учреждения (подчеркнуть).

2. Анализ социально-бытовых условий проживания:

  собственный дом (общая площадь _______кв. м.)

   отдельная квартира (общая площадь _____кв. м.)

      комната в коммунальной квартире (общая площадь _____ кв. м.)

         арендуемая квартира (комната) (общая площадь _____________ этаж______ лифт_____ пандус, канализация (да, нет)._______ центральное отопление (да, нет)_____

  удаленность жилья от транспортных коммуникаций_______________

_кв. м.)

Социально-средовой статус

1) Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной          площади)_____________________

2)Социальный статус семьи: многодетная, полная, род­ная, опекунская (подчеркнуть)

3)Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть).

4)Какой по счету брак для каждого из родителей ____

5)Причины распада полной семьи: развод, смерть одно­го из супругов, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть).

6)Родители:

мать (Ф. И. О.)_______________________

отец (Ф. И. О.)________________________

Возраст____________________________

Образование (квалификация)______________

Выполняемая сейчас работа_______________

Профессия ------------------------------------------------

Специальность --------------------------------------

Должность (звание)__________

По уходу за больным_________

Выполнение общественных работ -------------------------------

Проживает ли совместно с ребенком.

Старшее поколение семьи:

 бабушка (Ф. И. О.)___________

 дедушка (Ф. И. О.)__________

  Возраст --------------------------------

Образование (квалификация) ---------------------------

 Выполняемая работа -------------------------------------

Профессия --------------------------------------------------

Специальность -----------------------------------------

Должность (звание)_______________

По уходу за больными ----------------------------------

Выполнение общественных работ -----------------------

Не работает в связи с пенсионным возрастом

Проживает ли совместно с ребенком -----------------------------

8. Сестры и братья: количество -------------------------

Возраст ---------------------------------------------------

состояние здоровья -----------------------------

9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная — скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть).

10. Генограмма семьи.

Обозначьте линией определенного типа межличностные отношения в семье.

Используйте следующие обозначения:

нормальные отношения: ___________________

прохладные отношения: __________________

конфликтные отношения:  ------------------------------

В случае если отношения не взаимны, следует указать

их направление от члена семьи стрелкой

 Дополнительные сведения (наблюдения)  -----------------------------------

11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональ­ный климат) --------------------------------------

12. Кто осуществляет основные функции по уходу, образо­ванию и лечению ребенка с отклонениями ------------------------------------------------------------------

13. Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи) ------------------------------------------------------------------

14. Охарактеризуйте режим дня и питания в семье ---------------------------------------------------------

15. Социальная активность семьи в соответствии с обра­зом жизни (закрытость от общества и уход от контак­тов с внешним миром, открытость для общения с не­большим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможнос­тей для участия в общественной жизни) ------------------------------------------------------------------------------------------

16. Уровень включенности ребенка с отклонениями в раз­витии в семейные мероприятия: бытовые, досуговые, спортивные, культурные и др -----------------------------------------------------------------------

17. Анализ отношений ближайшего окружения (родствен­ников, соседей, друзей) к проблемам семьи, имеющей ребенка с отклонениями в развитии -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Анализ предшествующих условий воспитания (в доме ребенка, в доме-интернате, в родной семье, в при­емной семье и др.) ----------------------------------------------------------------

                                Социально-экономический статус

Основные доходы семьи

 Заработная плата -----------------------------------------------------------   руб./мес.

2. Пенсия по инвалидности ----------------------------------------------------  руб./мес.

3. Пенсия по старости  ------------------------------------------------------------ руб./мес.

4. Пенсия по случаю потери кормильца ----------------------------------------руб./мес.

5. Социальные пособия -------------------------------------------------------------руб./мес.

6. Другие социальные выплаты ---------------------------------------------------руб./мес.

7. Стипендии -----------------------------------------------------------------------------руб./мес. -

8 Другие источники доходов -------------------- руб./мес.

Специальные сведения о ребенке с отклонениями в развитии

1. Дата официального назначения инвалидности ребенку   на основании решения Государственной службы медико-социальной экспертизы ------------------------------------------------------------

2. Общая продолжительность инвалидности -------------------------------------------------------

3. Динамика инвалидности -----------------------------------------------------------------------------

4. Диагноз:

основное нарушение----------------------------------------------------------------------------------

сопутствующие заболевания ----------------------------------------------------------------------

осложнения ------------------------------------------------------------------------------------------

 5.Оценка уровня развития ребенка и состояния реаби­литационного потенциала:

физическое развитие ------------------------------------------------------------------------

психическое развитие -----------------------------------------------------------------------

эмоциональное развитие ----------------------------------------------------------------------

особенности поведения ----------------------------------------------------------------------

особенности общения ------------------------------------------------------------------

сформированность социально-бытовых навыков ---------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Качественная характеристика речи --------------------------------------------------------------------------------

Характеристика интеллектуального развития ------------------------------------------------------------

Характеристика деятельности (мотивация, критичность, работоспособность, темп и т. д.)  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Характеристика конструктивной, графической деятель­ности -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Специфические особенности в указанных сферах -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Структура способностей ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Обеспечение средствами реабилитации и вспомогательны­ми техническими приспособлениями (инвалидные кресла, оборудование туалетной комнаты, тифло - и сурдотехника, дидактические игрушки, пособия, специальная литерату­ра и т. д.)  -------------------------------------------------------

Учреждения, оказывающие помощь семье и ребенку (социальные службы, медицинские и образовательные учреждения) -------------------------------------------------------------

Наличие индивидуальной программы реабилитации и но­мер Учреждения государственной службы медико-соци­альной экспертизы, давшей реабилитационно-экспертное заключение -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетвори­тельный, низкий (подчеркнуть).

6. Организация комплексного сопровождения семьи, имеющей ребенка-инвалида.

Перечень учреждений, предоставляющих комплекс реаби­литационных услуг ребенку-инвалиду и его семье  ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Оценка качества предоставляемых услуг ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Перечень необходимых дополнительных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заключение ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

МЕДИЦИНСКИЙ БЛОК